Prescrição Racional de Antimicrobianos na Atenção Básica: Guia Prático de Condutas
A resistência bacteriana aos antimicrobianos representa uma das mais graves ameaças contemporâneas à saúde pública e à segurança do paciente em nível global. No cenário da Atenção Primária à Saúde no Brasil, as infecções do trato respiratório superior constituem o principal motivo de consultas em Unidades Básicas de Saúde (UBS) e serviços de pronto atendimento. Contudo, a esmagadora maioria desses quadros — que engloba resfriados comuns, faringites agudas, rinossinusites e bronquites não complicadas — possui etiologia puramente viral, possuindo evolução clínica autolimitada. A prescrição desnecessária ou inadequada de antibióticos expõe o indivíduo a reações de hipersensibilidade, toxicidade farmacológica e disbiose de microbiota, além de acelerar a emergência e a disseminação de cepas patogênicas multirresistentes na comunidade.
1. Faringite Aguda e Aplicação do Escore de Centor Modificado por McIsaac
A abordagem clínica das faringoamigdalites na atenção básica frequentemente gera dúvidas quanto à real necessidade de antibioticoterapia. Em pacientes adultos, mais de 75% dos casos são secundários a vírus respiratórios comuns (como adenovírus, rinovírus, coronavírus sazonais e vírus sincicial respiratório), ao passo que a etiologia bacteriana principal restringe-se ao Streptococcus pyogenes (Streptococo Beta-Hemolítico do Grupo A).
Para orientar a decisão médica baseada em evidências, recomenda-se a utilização sistemática do Escore de Centor Modificado por McIsaac. Esse instrumento atribui pontos objetivos aos seguintes achados clínicos: presença de febre aferida superior a 38°C (+1 ponto), ausência completa de tosse (+1 ponto), presença de exsudato purulento ou hipertrofia intensa das amígdalas (+1 ponto), linfadenomegalia cervical anterior dolorosa à palpação (+1 ponto) e faixa etária do paciente (idade entre 3 e 14 anos confere +1 ponto; entre 15 e 44 anos soma 0 pontos; e idade igual ou superior a 45 anos subtrai 1 ponto).
A conduta terapêutica é estritamente estratificada pela pontuação total obtida. Pacientes com escore de 0 a 1 ponto apresentam probabilidade de infecção bacteriana inferior a 5%, estando formalmente contraindicada a prescrição de antibióticos; a conduta deve focar no alívio sintomático com analgésicos e hidratação. Em pacientes com pontuação intermediária (2 a 3 pontos), indica-se a realização de teste rápido de antígeno estreptocócico ou cultura orofaríngea quando disponíveis na unidade, mantendo conduta expectante com reavaliação em 48 horas se o teste for inacessível. Por sua vez, uma pontuação igual ou superior a 4 pontos correlaciona-se com alta probabilidade bacteriana, justificando a introdução de Amoxicilina por via oral na dose de 500 mg a cada 8 horas por 10 dias em adultos (ou 50 mg/kg/dia divididos em três tomadas em crianças) ou a administração de Penicilina G Benzatina em dose única intramuscular (600.000 UI para menores de 27 kg e 1.200.000 UI para maiores de 27 kg). Em casos comprovados de alergia anafilática a penicilinas, preconiza-se o uso de Azitromicina na posologia de 500 mg em tomada única diária por 5 dias.
2. Rinossinusite Aguda: Critérios para Identificação da Etiologia Bacteriana
A distinção entre um quadro clássico de rinossinusite viral e uma infecção bacteriana secundária requer rigoroso critério temporal e evolutivo. De acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Infectologia, a prescrição de antibioticoterapia só é justificada diante do preenchimento inequívoco de pelo menos um dos três critérios diagnósticos de presunção bacteriana.
O primeiro critério baseia-se na persistência de sintomas por período superior a 10 dias consecutivos sem qualquer evidência de melhora clínica, caracterizada por congestão nasal marcante, rinorreia purulenta anterior ou posterior e dor facial localizada. O segundo critério é o fenômeno da dupla piora ou piora bifásica, no qual o paciente apresentava evidente recuperação após os primeiros quatro dias de um resfriado comum e, subitamente, manifesta retorno de febre elevada, aumento substancial da dor em região de seios da face e secreção nasal espessa. O terceiro critério é a apresentação inicial grave, marcada por febre alta (igual ou superior a 39°C) associada a rinorreia francamente purulenta e cefaleia facial intensa por pelo menos três a quatro dias consecutivos logo no início do quadro. Quando indicado, o tratamento de primeira linha no SUS é a Amoxicilina em dose habitual por 7 dias, reservando-se a associação com Clavulanato de Potássio para situações de falha terapêutica ou uso prévio recente de antimicrobianos.
3. Otite Média Aguda em Pediatria e Aspectos Regulatórios da ANVISA
No manejo da Otite Média Aguda (OMA) em lactentes e crianças acima de 2 anos com sintomas leves e envolvimento unilateral, a Sociedade Brasileira de Pediatria endossa a estratégia da conduta expectante sob vigilância ativa por 48 horas, desde que a família receba orientações claras de alívio sintomático com analgésicos e possa retornar caso não haja melhora. O início imediato de antibióticos é mandatório em crianças menores de 6 meses, em pacientes com otalgia intensa e febre superior a 39°C, em casos de acometimento bilateral em menores de 2 anos ou na presença de otorreia purulenta espontânea. A droga de primeira escolha é a Amoxicilina em dose dobrada (80 a 90 mg/kg/dia) para superar a resistência intermediária do Streptococcus pneumoniae.
Do ponto de vista legal e sanitário, a prescrição de todos os antimicrobianos no Brasil é regulamentada pela Resolução RDC nº 20/2011 da ANVISA. O receituário médico deve ser emitido obrigatoriamente em duas vias legíveis, com retenção da primeira via no estabelecimento farmacêutico e devolução da segunda via carimbada ao paciente. A validade máxima da receita médica de antimicrobianos é de 10 dias corridos contados a partir da data de emissão em todo o território nacional. O médico deve orientar explicitamente o paciente a cumprir rigorosamente o tempo total do tratamento prescrito, mesmo diante da resolução rápida dos sintomas, a fim de evitar recidivas infecciosas e a seleção de bactérias resistentes.